Goldgräberfieber und Abrissbirne: Krankenhausversorgungsverbesserungsgesetz

Jürgen Roth, Neue Internationale 292, Juni 2025

Im Bereich Gesundheitsversorgung einigte sich die neue Große Koalition auf die Fortführung der Krankenhausreform, die vom vorherigen Gesundheitsminister Karl Lauterbach (SPD) eingefädelt wurde. Deren Herzstück bildet das sog. Krankenhausversorgungsverbesserungsgesetz (KHVVG). Wir hatten schon vorher analysiert, wofür das schändliche Reformvorhaben steht: https://arbeiterinnenmacht.de/2023/04/25/krankenhaeuser-grosser-kahlschlag-geplant/, https://arbeiterinnenmacht.de/2023/08/29/krankenhausreform-kliniksterben-in-zwei-stufen/.

Klaus Emmerich, Klinikvorstand i. R., meint dazu: „Den Krankenhauskahlschlag als Ziel verfolgen die Regierungsparteien schon seit Jahrzehnten. Das spart zwar Kosten, hebelt aber das Ziel einer flächendeckenden wohnortnahen klinischen Versorgung in Deutschland aus. Viele Menschen werden kein Allgemeinkrankenhaus einschließlich Basisnotfallversorgung mehr binnen 30 Minuten erreichen. Dies kann bei eskalierenden Krankheitsverläufen und Verletzungen entscheidend sein.“

Für die Patient:innen, weit überwiegend Lohnabhängige, bedeutet die Abrissbirne eine drastische, so in dieser Republik noch nicht bekannte Verschlechterung und Gefährdung. Aber ob das den gesetzlichen Krankenkassen Kosten erspart, bleibt äußerst fraglich. Schließlich geht es auch darum, Goldgräberfieber und Anreize beim Großkapital zu stimulieren.

Schleppender Anlauf

Anfang 2024 landete das Transparenzgesetz, Teil der geplanten Reform, erst mal im Vermittlungsausschuss zwischen Bundestag und -rat. Es sollte eine laienverständliche Übersicht über die Qualität von stationärer Behandlung geben. Dabei sind die Kliniken bereits seit 2013 verpflichtet, Qualitätsberichte zu veröffentlichen. Warum einfach, wenn’s dem bundesdeutschen Amtsschimmel nicht kompliziert genug gehen kann? Warum es nicht von Anfang an zu einer Einigung kam – das Gesetz ist der Form nach nicht zustimmungspflichtig, der Bundesrat kann aber Einspruch einlegen, den der Bundestag annehmen oder zurückweisen kann –, lag daran, dass sich die Länder auf den Schlips getreten fühlten, weil es einen Schritt der Krankenhausreform vorwegnahm, der in ihre Rechte, ihr Hoheitsgebiet fällt: die Einteilung der Häuser in Leistungsgruppen und damit in die Krankenhausplanung.

Mit Pflichten wie der Investitionsfinanzierung, die auch in ihre Zuständigkeit fielen, nahmen sie es aber über Jahrzehnte nicht so genau. Die Sparpolitik zugunsten der Großvermögen und -anleger:innen hatte verunmöglichten, den Investitionsstau der Kliniken aufzulösen und bildet damit eine Hauptursache für deren wirtschaftliche Schieflage. Mit immer dramatischer werdenden Folgen: Laut Befragung des Deutschen Krankenhausinstituts haben 2024 fast 80 % der Einrichtungen Verluste eingefahren – so viele wie noch nie!

Berufsständische Sonderinteressen

Erst im März obigen Jahres lag dann auch der Referentenentwurf aus dem Hause Lauterbach zum KHVVG vor, dem Herzstück der gesamten Reform. Sektorenübergreifende Zentren für die ambulante Versorgung sollten entstehen, entsprechend den „Level-1i-Kliniken“ aus einem früheren Stadium der Gesetzgebung, die von den Bundesländern im Krankenhausplan festgelegt werden müssen. Neu ist, dass hier auch Hausärzt:innen praktizieren sollen, wofür eine Ermächtigung durch Zulassungsausschüsse erfolgen muss. Im Gesetz sollte auch die Erreichbarkeit festgelegt werden: Stationen der Inneren Medizin und Allgemeinchirurgie innerhalb von 30 Autominuten, alle anderen Leistungsgruppen in 40.

Die gesetzliche Krankenversicherung (GKV) soll für Tariflohnsteigerungen ebenso aufkommen wie für die neu zu berechnenden Landesbasisfallwerte und höhere Zuschläge für bedarfsnotwendige Krankenhäuser im ländlichen Raum. Es wird also mal wieder einseitig den ursprünglich von der Arbeiter:innenklasse geschaffenen bzw. erkämpften Solidarversicherungen in die Tasche gegriffen!

Jeweils hälftig sollen über 10 Jahre von Ländern und Kassen 2,5 Mrd. Euro pro Jahr in den zu schaffenden Transformationsfonds (50 Mrd.) fließen. Die Kassenärztliche Bundesvereinigung, eine Marionette in Händen des ärztlichen Mittelstands und höherer Chargen, mokierte sich dümmlich, Lauterbach wolle die kleinsten und unwirtschaftlichsten Häuser am Tropf halten. Es gebe gar nicht genügend Hausärzt:innen für die geplanten Versorgungszentren. Wie wahr und scheinheilig zugleich! Ist es doch diese Klientel, die ihrer Pflicht zur ambulanten Notfallversorgung seit Jahrzehnten immer weniger nachkommt und damit erheblich zur chronischen Überlastung der Notfallaufnahmen und Rettungsstellen in den Kliniken beiträgt. Der Hausärzt:innenmangel produziert ebenso lange Wartezeiten für einen Behandlungstermin in ihren Praxen, das Resultat der fatalen Reform ist er jedoch mitnichten.

Das Gerangel um eine an sich durchaus wünschenswerte Ausweitung ambulanter Operationen und diagnostischer Eingriffe, deren Umfang in 2 Schritten seit 2005 erweitert wurde, führte parallel dazu im Krankenhauspflegeentlastungsgesetz von 2022 zur Einführung sektorengleicher Vergütung (SGB V, § 115f) in Gestalt sog. Hybridpauschalen, die Leistungen, ob stationärer oder ambulanter Natur, gleich hoch dotieren. Aus Kassensicht bringt das duale Vorgehen höhere Kosten als nötig. Niedergelassene Ärzt:innen profitieren davon, dass sie für ohnehin bisher erbrachte eigene ambulante Leistungen durch diese neuen Fallpauschalen deutlich höhere Vergütungen erzielen.

Der bundesdeutschen Öffentlichkeit wird dagegen suggeriert, Hauptkostentreiber sei der stationäre Sektor – eines der schlagkräftigsten ideologischen „Argumente“ für die Krankenhausreform.

Dabei ist es genau umgekehrt: Die duale Struktur, die fehlende Integration aller Sektoren ist v. a. Resultat eines im Vergleich zu Ländern wie Dänemark und Großbritannien überproportional ausgestatteten niedergelassenen Privatsektors. In Großbritannien sind fast alle fachärztlichen Disziplinen Krankenhäusern zugeordnet, was sowohl enorme Kosten- (keine doppelte Vorhaltung teurer Apparatemedizin) wie Betreuungsvorteile für Patient:innen (kein Unterschied zwischen behandelnden niedergelassenen und Krankenhausärzt:innen) bringt. In der BRD haben Kassenärztliche Vereinigungen und Interessenverbände der niedergelassenen privaten Mediziner:innen dagegen jahrzehntelang zum Sturmlauf gegen das Eindringen der Kliniken in die für sich reklamierte, „ureigene“ ambulante Sphäre geläutet.

Heute stellen sie es genau umgekehrt dar, als sei die Aufrechterhaltung der künstlichen, unsinnigen und unnütz teuren Barriere zwischen ambulantem und stationärem Sektor auf dem Mist v. a. der öffentlichen Kliniken gewachsen. Das KHVVG und im Resultat das Kliniksterben liegen also im Interesse des fast ausschließlich privat wirtschaftenden niedergelassenen Sektors in der BRD. Er fungiert hier als zusätzlichen Rammbock für die auf lukrativere Renditen zielenden Großanleger:innen, v. a. aus dem nichtmedizinischen Bereich. Allerdings danken diese das dem ärztlichen „Mittelstand“ zusehends nicht. In Gestalt der Medizinischen Versorgungszentren (MVZs) untergraben sie dessen Existenz als kleine und nicht so kleine Unternehmer:innen.

Alleingang

Das oben geschilderte Gerangel um Kosten und Beute infolge der unterschiedlichen Interessen zwischen Ländern, GKV, Deutscher Krankenhausgesellschaft (DKG) und unterschiedlichsten Privatanbieter:innen führte dazu, dass Lauterbach als einziges Eingeständnis Mitte April 2024 die Frist für die Stellungnahme von Ländern und Verbänden verlängerte und zugleich auf einen möglichen Alleingang pochte, weil der Bundesrat nicht zustimmen muss.

Am 15. Mai 2024 brachte das Bundeskabinett das KHVVG auf den Gesetzgebungsweg. Einigkeit herrschte zu diesem Zeitpunkt bei allen Beteiligten nur, dass ein solches Vorhaben notwendig ist – ein klares Zeichen, dass die Arbeiter:innenklasse im notwendigen gesellschaftspolitischen Kampf gegen den Kahlschlag keine Verbündeten unter den beteiligten Interessenverbänden mustern kann!

Aus dem Gesetzestext war die medizinisch-pflegerische Versorgung, die insbes. älteren Patient:innen zugutekommen sollte, bereits herausgefallen. Sie sind ja sowieso die abgehängten Stiefkinder der ganzen vor sich gehenden Gesellschaftsumbrüche. Kleinteilig bürokratisch werden zukünftige Versorgungsverträge zwischen GKV-Landesverbänden und Krankenhausträgern gegängelt.

Qualitätskriterien der geplanten Leistungsgruppen müssen nicht nur extrem kompliziert nachgewiesen werden, auch der Medizinische Dienst (MD) der Kassen muss seinen Gutachtersenf mit aufs Brot schmieren. Das Aufpumpen des Bürokratieballons geht zudem einher mit erweiterten Durchgriffsrechten des Bundesgesundheitsministeriums in Form von Rechtsverordnungen, etwa zur Einhaltung von Qualitätskriterien. Diese sollen nun nicht mehr der Zustimmung des Bundesrats bedürfen. Bürokratie hoch 2: Der neu zu bildende Ausschuss für die Weiterentwicklung der Leistungsgruppen soll nun nicht nur aus Vertreter:innen des GKV-Spitzenverbands, der DKG und der Bundesärztekammer (BÄK) zusammengesetzt sein, sondern auch aus solchen der Hochschulmedizin.

Dieser Bereich gehört zu den wenigen klaren Befürwortern der Reform und dürfte mit der Konzentration und Zentralisation auf Maximalversorgung an wenigen Standorten auch am deutlichsten von ihr profitieren. Ganz wie im Monopolkapitalismus üblich dominiert hier der Bereich mit der höchsten technischen und organischen Zusammensetzung des Kapitals. Dazu muss man ihm in der Krankenhauslandschaft auf die Sprünge helfen: durch Eliminierung der unrentablen Einrichtungen! Das KHVVG operiert hier als Geburtshelfer und Beschleuniger einer sowieso durch die Einführung innerer Marktgesetze wie der Fallpauschalen (DRGs) zusehends verstärkten Vermarktwirtschaftlichung unserer Gesundheit im stationären Bereich. Dieser „Kaiserschnitt“ befördert eine Flurbereinigung analog zu Rezessionen, Finanzkrisen und wirtschaftlicher Depression. Türöffner und Grüßaugust: Karl Lauterbach!

Erste Lesung und die Stunde der Betriebswirt:innen

Die erste Lesung im Bundestag am 27. Juni 2024 sah Lauterbach seine Pläne verteidigen: Es gebe keinen Kahlschlag, die Häuser könnten künftig mehr ambulante Leistungen erbringen und sollten sich stärker spezialisieren; ein neues Vergütungssystem nehme den ökonomischen Druck von den Kliniken. Dem stimmten die Grünen unisono zu, während CDU-Gesundheitsexperte Tino Sorge bei parteiübergreifendem Verständnis für die Notwendigkeit der Änderungen feststellte, es gebe keinen Konsens, insbes. mit den Bundesländern, die eine Ausdünnung in der Fläche fürchteten.

Pünktlich zur Parlamentsdebatte erschien auch der „Krankenhaus-Rating-Report 2024“. Demnach lagen 10 % der Einrichtungen im roten Bereich erhöhter Insolvenzgefahr und 30 % schrieben Jahresverluste. Maßgeblich für die Misere sei der Rückgang der Ausgleichszahlungen im Rahmen der Coronapandemie bei „nach wie vor geringem Leistungsniveau“. Hinter diesem Machwerk stecken das RWI (Leibniz-Institut für Wirtschaftsforschung) in Essen und das damit eng verflochtene Institute for Health Care Business. Beides sind neben der Bertelsmann Stiftung maßgebliche Thinktanks und Taktgeber für den verschärften weiteren Umbau des deutschen und europäischen Gesundheitswesens in Richtung völliger Übernahme durch die Marktkräfte.

Wenn sie von „Leistung“ sprechen, fassen sie stets als Gradmesser möglichst hohe Renditen, den höchstmöglichen Ausbeutungsgrad der Beschäftigten zu Lasten des Patient:innenwohls ins Auge. Zwar sei der Anteil der Gesundheitsausgaben am BIP nach Corona zurückgegangen, aber die Auslastung der Häuser liege immer noch bei nur 70 %, der Pflegekräfte- und Ärzt:innenmangel erreiche ein Allzeithoch. Dass Letzteres im Zusammenhang steht mit der Einführung der Fallpauschalen und der Gewinnorientierung, das kommt diesen Denkfabriken des Kapitals natürlich nicht in den Sinn.

Selbst lt. Krankenhaus-Rating-Report kämen zu Beginn der Reform Kosten durch Neubauten, Umgestaltungen oder Zusammenlegungen hinzu; die „positiven“ Effekte träten erst später ein. Nach Zusammenlegung und Verlagerung würden noch 1.513 Standorte bestehen bleiben (2022: 1.893). Kosten dafür: 40 Milliarden Euro, weitere 7 für die Abstufung von 348 kleinen Häusern. Der Transformationsfonds wäre damit ausgeschöpft.

Rein rechnerisch läge dann dessen Rendite bei 3 %, weil man mit einem um 1 Milliarde verbesserten Jahresergebnis plus einer halben aufgrund von Einsparungen ansonsten nötiger Investitionen zum Substanzerhalt (!) – durch Schließung – rechnet. Ob bei unsicheren Aussichten auf Rückfluss ihres Kapitals nebst 3 % Rendite private Kapitale auf den Wagen des Fonds aufspringen, darf bezweifelt werden. Die Zahlen des Reports lieferten natürlich Wasser auf die Mühlen der DKG, die unter Verweis auf ausbleibende Ausgleichszahlungen für inflationsbedingte Preissteigerungen in den Jahren 2022 und 2023 ihre eigene, „alternative“ Strategie der Demontage bestärkt sieht und auf deren Forcierung drängt, nämlich statt Ausdünnung der Standorte einzelne Abteilungen und Versorgungsbereiche zu kappen. Das betrifft bisher v. a. Kinderheilkunde und Geburtsmedizin. Wichtige Lehre daraus: Der Grad der Demontage des stationären Sektors fällt bereits jetzt deutlich höher aus, als es der Rückgang der Krankenhauszahlen nahelegt! Immerhin ist sogar den ultraneoliberalen Autor:innen des „Rating-Reports“ aufgefallen, dass v. a. die Grundversorgung in kleinen Häusern ländlicher Regionen – oft (noch) in der Hand von freigemeinnützigen Trägern – von den besagten Kostensteigerungen betroffen ist. Genau jenen wollen sie und die Krankenhausreform aber zuerst an den Kragen gehen!

Abschlussdebatte

Zum Zeitpunkt der abschließenden Lesung (17.10.2024) hatten sich zwar Ampelkoalition und Gesundheitsministerium auf eine letzte Gesetzesfassung geeinigt, doch die Länder sahen weiter ihr Vorrecht bgl. Krankenhausplanung missachtet und bemängelten eine fehlende umfassende Auswertungsanalyse des Ministeriums, was die Konsequenzen der Reform betrifft. Dabei kann man aber an Zahlen aus NRW, des Vorreiters der Reform, die Auskunft geben, hochrechnen, welche Versorgungsangebote es nicht mehr geben wird, und gleichzeitig (!), dass an anderen Standorten höhere Fallzahlen vergütet werden könnten.

In vielen potenziell überlebenden Einrichtungen werden sich die Beschäftigten mit zusätzlichen bürokratischen Anforderungen und damit weiteren Einschränkungen patient:innennaher Berufstätigkeit herumschlagen müssen. Ganz im Gegensatz zu der vom neoliberalen Mainstream kräftig geschürten landläufigen Meinung hat seit Einführung der Fallpauschalen dieser Aufwand exorbitant zugenommen. Ein Riesenheer an Codierkräften, unterstützt von Computersoftware, die einzig dem Zweck dient, jeden Fall durch Hinzufügen von Nebendiagnosen höher abrechnen zu können usw., nützt der unmittelbaren Versorgung gar nichts. Das soll noch durch den Reformirrsinn gesteigert werden: Die Dokumentationspflichten erhöhen sich, weil Vergütungen nur fließen, wenn der Bestand an Fachpersonal auch in kurzen Zeitabständen den Vorgaben der Leistungsgruppen entspricht. Zudem kann das Versprechen der „Entökonomisierung“ nicht gehalten werden, da die angepriesenen Vorhaltepauschalen, die angeblich 60 % der Abteilungskosten decken sollten, letztendlich doch an Fallzahlen gekoppelt sein sollen. Für die vorgesehenen 65 Leistungsgruppen müssen entsprechend Personal – bei Allzeithochmangel! – und Technik her. Moderne Querschnittsdisziplinen wie z. B. Schmerz- und Palliativmedizin sind nicht vorgesehen und „irgendwie“ parallel zu finanzieren; ambulante Strukturen, die wegfallende Klinikangebote ersetzen sollen, fehlen etc.

Nach 2 Jahren Vorbereitung der Reform stimmte der Bundestag dem KHVVG mit den Stimmen der Regierungskoalition jedoch trotz alledem zu.

Bundesrat

Am 22. November 2024 passierte das Gesetz auch den Bundesrat, obwohl einige Länder den Vermittlungsausschuss anrufen wollten. Doch das unterblieb, weil für die meisten Delegierten die Annahme des KHVVG das kleinere Übel im Vergleich zu verzögerter Regelung angesichts sich häufender Insolvenzen kommunaler und freigemeinnütziger Kliniken dargestellte.

Vor der Abstimmung hatte die Lobby der Krankenhausträger, die DKG, mitgeteilt, dass die absehbare Umverteilung von Patient:innen neben einer regelrechten Lawine von Erlösausfällen eine Verlängerung der Wartelisten bewirken würde. 99 % der angefragten eher kleinen Grundversorgungskliniken gingen davon aus, dass die Vorhaltefinanzierung nicht kostendeckend ausfallen wird; bei den Regel- und Schwerpunktkrankenhäusern waren es 97 %. Die Umfrage ergab außerdem, dass nur 15 % der Bevölkerung Lauterbachs Ansicht teilten, dass regionale Krankenhäuser ohne Versorgungseinbußen geschlossen werden könnten, darunter nur 13 % der über 65-Jährigen. Warum wohl?

Somit stehen wir vor der unmittelbaren Umsetzung dieses fälschlich Reform genannten Gesetzes bzw. mittendrin (z. B. im bevölkerungsreichsten Bundesland NRW). Seit dem 6. Mai 2025 fällt sie ins Ressort der neuen Gesundheitsministerin Nina Ingrid Warken (CDU). Eher Treppenwitz denn Trost ist es da, dass die Unionsparteien Lauterbachs Reform abgelehnt hatten. Diese parlamentarische Parteitaktik steht nun hinter der strategischen Aufgabe zurück, mittels Dampfwalze die Krankenhauslandschaft plattzumachen und Goldgräberstimmung beim Kapital, unter Reichen und Vermögenden zu entflammen. Die Ministerin wird ihr sicherlich alle Kraft widmen.

Über welche Etappen die sozialpolitische Konterreform im stationären Gesundheitswesen in den vergangenen Jahrzehnten ihren Lauf genommen hat, wie Sozialverbände und Gewerkschaften – darunter insbes. die Krankenhausbewegung –, aber auch die Partei Die Linke darauf reagieren und wie revolutionäre Kommunist:innen dazu stehen, diesen Fragen werden wir uns in einem weiteren Beitrag widmen. Davon ausgehend werden darlegen, mit welchem Programm, unter welchen Forderungen und Kampfmethoden wir eine schlagkräftige Bewegung gegen diesen zunehmend existenzbedrohenden, kriminellen Irrsinn schaffen können.

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