Krankenhausreform: Tal der Tränen

Quelle: Protestfotografie Dresden, https://www.flickr.com/photos/186115840@N02/50075583723/

Jürgen Roth, Neue Internationale 293, Juli / August 2025

In der letzten Ausgabe haben wir uns mit dem langwierigen parlamentarischen Prozedere bis zur Verabschiedung des Krankenhausversorgungsverbesserungsgesetzes (KHVVG) und einiger Begleitgesetze beschäftigt, einen Blick auf die widerstreitenden Einzelinteressen im Gesundheitssektor geworfen und Anlagestrategien untersucht, die Goldgräberstimmung bei Teilen des Finanzkapitals aufkommen lassen:

Goldgräberfieber und Abrissbirne: Krankenhausversorgungsverbesserungsgesetz

Rating-Report

Erst ein paar Tage alt ist der neue Krankenhaus-Rating-Report, übertitelt „Aufbruch aus dem Tal der Tränen“. Indes legen die veröffentlichten Zahlen dieser neoliberalen Stiftung (siehe NI 292) das gerade Gegenteil von „Aufbruch“ nahe. Verändert hat sich nichts zum Besseren! 2022 schlossen 31 % der Einrichtungen mit einem Verlust ab, 2023 waren es 43 %, für 2024 rechnet das Institut mit 56 % und für das laufende Jahr mit einer Spanne zwischen 23 und 37 %. 16 % stehen direkt vor einer Insolvenz.

Seit 2023 müssen die Häuser ohne Coronahilfen auskommen. Für dieses Jahr plant die Bundesregierung eine Soforthilfe in Höhe von 4 Mrd. Euro. Der größte Unsicherheitsfaktor bleibt aber die unsichere Lage bei den gesetzlichen Krankenkassen. Schon länger missachten die Länder ihren gesetzlichen Auftrag der Investitionskostenfinanzierung, auch wenn sie ihre Leistungen 2023 um 9 % erhöht hatten. Es wird mittelfristig mit einer Lücke von jährlich 3 Mrd. gerechnet.

Entwicklung der Krankenhauslandschaft in der BRD

Um das Versprechen der Regierung, das KHVVG werde gerade dazu beitragen, das Schlimmste zu verhindern, sei ein Blick auf die Entwicklung der bundesdeutschen Krankenhauslandschaft gestattet. Die Zahl der Krankenhäuser ist seit 1991 rückläufig – die deutsche Einheit lässt nachträglich grüßen! Bis 2019 verringerte sie sich von 2.400 auf 1.900, also um etwa 20 % mit einer aktuellen Bettenbelegung von 70 % bei 500.000 Betten, wobei deren Zahl noch drastischer geschrumpft ist (25 %). Während private Betreiber:innen ihre Bettenzahl ausbauen konnten, entfiel die Reduktion fast ausschließlich auf öffentliche Häuser.

Im gleichen Zeitraum stieg die Zahl behandelter Patient:innen auf knapp 20 Millionen. Durch Corona bedingt, sank diese 2022 auf 17 Millionen. Dies war nur zu erreichen durch erhebliche Arbeitsverdichtung der Mitarbeiter:innen und Verkürzung der Liegedauer (1991: 13 Tage; 2023: 7 Tage).

Von den verbliebenen 1.900 Krankenhäusern sind nur noch 500 in öffentlicher Hand (226.000 Betten), 650 freigemeinnützig (z. B. Kirchen, Rotes Kreuz; 150.000 Betten) und 750 privat (100.000 Betten). Ihr Anteil hat sich seit 2000 auf 40 % verdoppelt!

Internationaler Vergleich

Laut OECD gab es 2007 durchschnittlich 3,8 Akutbetten pro 1.000 Einwohner:innen aller OECD-Länder (1995 noch 4,7). Deutschland lag z. B. mit 5,7 über dem Durchschnitt (Japan: 8,2; Mexiko: 1,0). Bei der Bettenauslastung (Durchschnitt: 75 %) lag die BRD bei 76 % (Irland, Kanada, Norwegen: 90 %; Mexiko, Niederlande, USA: 66 %)

Trotz der höheren Bettendichte lag Deutschland 2016 bei der ärztlichen (2,4/1.000 Einwohner:innen) und pflegerischen Personalausstattung (5,6) jeweils im Mittelfeld. Beim ärztlichen Personal sind z. B. die Schweiz, Litauen, Dänemark, Österreich, Island, Frankreich und Norwegen besser, Belgien. USA und Kanada schlechter ausgestattet. Bei den Pflegekräften liegt Norwegen an der Spitze, Chile am Ende.

Noch schwerer vergleichbar sind die Gesundheitsausgaben aufgrund der internationalen Unterschiede. Südkoreas Gesundheitssystem ist weitgehend privatwirtschaftlich organisiert, das britische weit überwiegend aus Steuern finanziert. Der Durchschnitt der OECD-Länder liegt bei 9 % des BIP (BRD: 11,2; USA: 17; Schweiz: 12,2). Der Anteil der deutschen Krankenhäuser an den Ausgaben der Gesetzlichen Krankenversicherungen (GKV) liegt bei 30 %. Sie steigerten sich seit 2017 jährlich um zwischen 1,5 und 5,3 %. Im internationalen Vergleich gibt die BRD 3,7 % des BIP für den Krankenhaussektor aus (Frankreich: 4,7; Österreich: 4,1; Italien: 3,9). Ebenfalls im Mittelfeld liegen die deutschen Fallkosten pro behandeltem/r Patient:in (5.478 US-Dollar; USA: 13.452; Italien: 6.803).

Fazit: Die Ausgaben für den Gesundheitssektor insgesamt sind in der BRD hoch dank der privat betriebenen Säulen des niedergelassenen (zahn)ärztlichen Sektors, der stationäre Bereich ist aber gerade nicht das Sorgenkind, sondern liegt im Mittelfeld!

Finanzierung

Mit dem Krankenhausfinanzierungsgesetz (KHG) von 1972 und der Bundespflegesatzverordnung von 1973 wurden die duale Finanzierung und eine Vergütung der Krankenhausleistungen nach dem Selbstkostendeckungsprinzip festgelegt. Zuvor wurden alle Leistungen staatlich bezahlt. Weil das aus dem Gemeindesäckel erfolgte, wurde das Prinzip Kameralistik genannt – in Anspielung auf die Gemeindekämmer:innen. Die Kassen finanzieren seit 1972 die laufenden Betriebskosten, die Länder die Investitionen – jedenfalls in der Theorie des dualen Finanzierungssystems. Seit langem müssen die Häuser jedoch ihre Investitionskosten zunehmend aus Betriebsmitteln tragen, weil die Länder ihren Verpflichtungen ungenügend nachkommen. Auch die Selbstkostendeckung des laufenden Betriebs wurde immer mehr zur Fiktion, weil mit den Kostendämpfungsgesetzen im Gesundheitssektor die Krankenkassen nur ein gedeckeltes Budget finanzierten, dessen Erstattung mit jeder Klinik zähe jährliche Verhandlungen vorausgingen.

Fallpauschalen (DRGs)

Ihre Einführung ab 2003 erfolgte unter wesentlicher Mitwirkung des damaligen Direktors des Instituts für Gesundheitsökonomie der Uni Köln, Karl Lauterbach. Die Vergütung des „Leistungserbringers“ erfolgt mittels einer an die Diagnose gekoppelten Pauschale, wobei chronische Vorerkrankungen und andere Besonderheiten, die eine Behandlung aufwändiger gestalten, zusätzlich entlohnt werden.

Die Konsequenzen: Je kürzer die Liegedauer, desto häufiger kann abgerechnet werden. Je besser codiert (Diagnoseschlüsseldokumentation und -abrechnung) wird, je kränker ein/e Patient:in ist, desto lukrativer ist der „Fall“. Daran wird kritisiert, dass diese Öffnung eines inneren Krankenhausmarktes zu blutigen Entlassungen, also Unterversorgung einerseits, ebenso wie unnötigen Behandlungen (Kaiserschnitt, Ersatz künstlicher Gelenke), also Überversorgung andererseits, der Anreiz zur Profitmaximierung also zu Fehlsteuerungen führt. Wie in der kapitalistischen Marktwirtschaft überhaupt, möchte man meinen.

Das Gesetz im Einzelnen

Bessere Behandlungsqualität, weniger Bürokratie sowie Erhalt eines lückenlosen Krankenhausnetzes in der BRD: so lauten die vollmundigen Reklameparolen der alten wie neuen Regierung. So viel vorweg: alle 3 Versprechen sind eine dreiste Lüge!

Weitestgehend weggefallen ist nach dem Widerstand der Bundesländer die Einteilung in 3 Versorgungsstufen (Level) mit Ausnahme des Level Ii. Dieses soll als Brücke zwischen ambulanter und stationärer Versorgung fungieren, entspricht also einem Medizinischen Versorgungszentrum (MVZ) mit ein paar Betten, aber ohne rund um die Uhr besetzte Notaufnahme. Dies wird zur Umwandlung eines beträchtlichen Teils der kleinen Akutkrankenhäuser – v. a. in ländlichen Gebieten – führen, die dann nur noch ambulante medizinische Leistungen erbringen. Während die erwähnten Krankenhausprivatisierungen durch große Konzerne wie Helios erfolgten, sollen diese kleinen Häuser für andere private Anleger:innen mundgerecht zerlegt werden: Private Equity Fonds, die Streukapital einsammeln und nicht börsennotiert sind. Das Eindringen in die MVZs wird ihnen aus rechtlichen Gründen vollständiger gestattet, wenn sie Kliniken auf dem Level Ii erwerben.

Die DRG-Finanzierung soll nur noch 40 % der Fälle ausmachen, 60 % sollen durch eine sog. Vorhaltepauschale vergütet werden. Da sich diese aber an den Fallzahlen der Vorjahre orientiert, kann von Bedarfsorientierung keine wirkliche Rede sein. Die DRGs kommen über einen Umweg wieder herein. Zudem sind die Pauschalausgaben gedeckelt. Eine Parallelstruktur wie diese wird mehr Bürokratie erzeugen; mehr und raffiniertere Codier- und Controllertechniken konkurrieren mit anderen Häusern, um Wege zu finden, aus dem gedeckelten Topf der Vorhaltepauschalen Gelder zu „generieren“.

65 Leistungsgruppen (LG) sollen Sorge tragen, dass die Versorgung auf hohem Niveau stattfindet. Nur wenn eine Klinik bestimmte Anforderungen erfüllt (Zahl der Fachärzt:innen und Fälle, apparative Ausstattung, Anforderungen an Anwesenheit und Rufbereitschaft), darf es eine bestimmte LG anbieten. Zusätzlich muss ihr aber auch vom Land diese zugewiesen werden. Die grotesken Folgen hat das Bündnis Klinikrettung im Reformvorreiterland NRW aufgezeigt. Die dortige Landesregierung hat die LG zur Versorgung eines Bauchaortenaneurysmas – eines akut lebensbedrohlichen Notfalls – nur wenigen großstädtischen Krankenhäusern zugewiesen. Ähnliches gilt auch für andere operative Notfälle oder auch für die Geburtshilfe, die in besonders drastischem Ausmaß reduziert werden soll und schon ist!

Ziele des KHVVG

Weiterer Bettenabbau und Standortschließung sind ausdrücklich angestrebt durch Ambulantisierung und Erhöhung der Bettenauslastungskapazität auf 85 %: Nur noch 1.200 Kliniken, also mehr als ein Drittel weniger sollen übrig bleiben. Bei den Betten sind es 316.000, also auch weit mehr als ein Drittel weniger. Bedenkt man, dass in den vergangenen 35 Jahren 20–25 % der Betten abgebaut und Standorte geschlossen wurden, handelt es sich um eine geplante Beschleunigung des Kliniksterbens.

Kritiken: Gewerkschaften

Treibende Kräfte dahinter: Thinktanks wie die Bertelsmann- und Rhön-Stiftung! Ihre „Expert:innenrunden“ zeigen eine enge Verzahnung von Teilnehmer:innen aus den Ministerien, den Krankenkassen, privaten Klinikbetreiber:innen und den Hochschulen.

Ver.di fordert sinngemäß die vollständige Abschaffung des DRG-Systems und stattdessen eine bedarfsgerechte Finanzierung – allerdings bei „wirtschaftlicher Betriebsführung“ (vgl. ver.di publik 1/2025, mittendrin Oktober–Dezember 2023). Bezüglich der Level-Ii-Ebene werden „gesetzliche Schutzmaßnahmen gegen den Einstieg renditegetriebener Investoren“ gefordert und ihre geplante Abkopplung von der Notfallversorgung kritisiert.

Aber was hat ver.di seinerzeit gegen die Einführung der DRGs unternommen? Nichts, zumindest nichts Wirksames! Und hat die Gewerkschaft etwa aus Blauäugigkeit nicht vorausgesehen, dass das zu den jetzigen Zuständen führen muss? Blauäugig bleiben auch die lobenden Worte des Bundesvorstandsmitglieds Sylvia Bühler, dass der Reformbedarf erkannt worden sei. Als in der Wolle gefärbte Sozialpartnerin gesteht sie damit indirekt ein, das KHVVG laufe irgendwie doch in die richtige Richtung.

Auch die Krankenhausärzt:innengewerkschaft Marburger Bund kritisiert, eine echte Entökonomisierung finde nicht statt, wenn die Vorhaltepauschalen wie geplant an die Fallpauschalen gekoppelt sind und nicht an die tatsächlichen Behandlungskosten. Insgesamt verbleibt die Kritik beider Gewerkschaften aber eher im Bereich konstruktiver Ausgestaltung und Verbesserung wichtiger Details.

Die Linke

Die Linke fordert in einem 14-seitigen Papier des Parteivorstands eine bedarfsorientierte Finanzierung (Selbstkostendeckung 2.0), nennt die Vorhaltepauschalen Etikettenschwindel und fordert als Entprivatisierungsinitiative kommunale MVZs als Schnittstelle zwischen ambulanter und stationärer Versorgung. Auch beklagt sie, dass ein Bezug auf die Arbeitsbedingungen der Beschäftigten und diesbezügliche Verbesserungsvorschläge bei der Reform völlig fehlen.

Jorinde Schulz vom Berliner Landesvorstand der Linkspartei nennt in einem Beitrag im Jacobin Magazin vom 12. Februar 2024 das KHVVG „Wegbereiterin einer kapitalfreundlichen Umgestaltung des Gesundheitswesens“. Lauterbach verkaufe die geplanten massenhaften Schließungen als qualitätsfördernde Spezialisierung, während ihr Parteigenosse, stellvertretender Parteivorstand und kommissarischer Bundesgeschäftsführer, Ates Gürpinar, dessen Gesetzesvorhaben in einem Artikel vom 17. April 2024 lediglich als „halbherzig“ bezeichnet.

BSW

Am 15. Mai 2024 forderte die Bundestagsfraktion des BSW den sofortigen Stopp der Krankenhausreform, kostendeckende Finanzierung und bessere Arbeitsbedingungen fürs Personal. Sie kritisierte auch den Schwindel mit der Vorhaltepauschale. Wie ernst es der Wagenknecht-Partei damit ist, zeigen die Äußerungen Britta Müllers, immerhin Gesundheitsministerin fürs BSW in Brandenburg, wenn sie einmal an den Regierungsfleischtöpfen naschen darf: Ohne Konzentration und ohne mehr ambulante statt stationärer Behandlung „wäre die flächendeckende Versorgung tatsächlich gefährdet“. Ein Weiter-so sei keine Option erklärt sie am 18. März im Neuen Deutschland: „Rundumversorgung an allen Standorten wäre mit den vorhandenen Fachkräften nicht leistbar und würde zudem zu einer deutlichen Erhöhung der Krankenkassenbeiträge führen.“

Eher Lobhudelei als Kritik aus dem Munde der Ministerin. Solche Worte lassen erahnen, dass das Brandenburger BSW an der Regierung sein Wahlversprechen vom Erhalt aller Standorte im Land entweder brechen muss oder aber den stationären Sektor bestenfalls in Gestalt eines transformierten und amputierten Torsos weiter bestehen lässt.

Gemeingut in Bürger:innenhand (GiB)

Diese Bürger:inneninitiative, die auch am Bündnis Klinikrettung beteiligt ist, hat in den letzten Jahren die meiste Öffentlichkeitsarbeit betrieben. Sie fordert die Abschaffung der Fallpauschalen, ihren Ersatz durch das Selbstkostendeckungsprinzip und eine Kappung der Rendite im Krankenhausbereich zulasten privater Betreiber:innen. Doch warum nur Kappung der Rendite statt Enteigung? Zudem beschränken sich die Aktivitäten des GiB zwar nicht auf Pressearbeit und beinhalten auch Auftritte auf Straßen und Plätzen mit Infoständen und Unterschriftensammlungen. Aber es bleibt trotzdem bei Lobbyarbeit und Appellen an die Herrschenden, immer noch besser als rein parlamentarische Bittstellerei oder wie im Fall der Gewerkschaften außerparlamentarische, aber natürlich nur an „unsere Politiker:innen“.

Der Gedanke, dass die Arbeiter:innenklasse allein mit ihren ureigenen Aktionen wie Streiks bis hin zum politischen Generalstreik das Interesse und objektive Gewicht besitzt, den drohenden Kahlschlag zu verhindern, kommt allen unseren Kritiker:innen erst gar nicht. Ebenso rühren sie nicht an der Finanzierungsmisere der GKV.

Es gab und gibt aber doch eine fortschrittliche Gewerkschaftsbewegung unter den Krankenhausbeschäftigen für einen Entlastungstarifvertrag, oder? Ja, aber trotz zum Teil beträchtlicher Unterschiede bezüglich Kampfkraft und Forderungen kamen und kommen sie nicht aus dem ihnen von der Gewerkschaftsbürokratie angelegten Zwangskorsett Tarifvertrag hinaus, wobei es sich hier um einen politischen Angriff auf die gesamte Klasse handelt, den sie und zuvorderst die Krankenhausbewegung mit politischen Kampfmitteln wie Massenstreiks zu kontern hätten. Als eigenständige politische Akteurin tritt unsere Klasse aber leider so gut wie nie auf. Dieses Geschäft erledigen die bürgerlichen Arbeiter:innenparteien Die Linke und SPD mit freundlichem Geleitschutz durch die Gewerkschaftsapparate stellvertretend und abwürgend in den Sickergräben des parlamentarischen Dschungels – legal, aber tödlich!

Gegenwehr und Forderungen

Das Bündnis für Klinikrettung hat seit Jahren erheblich dazu beigetragen, auf das Kliniksterben aufmerksam zu machen und sich gründlich recherchierend energisch gegen die geplante „Reform“ ins Zeug gelegt. Mehr als 15.000 unterzeichneten eine Petition dagegen. Zu den ersten Unterzeichner:innen gehörte Karl Lauterbach! Den Forderungen nach Selbstkostendeckung ist ebenso zuzustimmen. Die SoL fügt ihnen in ihrer 1. Ausgabe von Antiserum – Publikation der SoL für ein öffentliches Gesundheitswesen nach Bedarf, nicht für Profit die nach Überführung u. a. des Krankenhaussektors in Gemeineigentum unter demokratischer Kontrolle und Verwaltung hinzu. Doch in doppelter Hinsicht wird von ihnen die Klassenfrage nur ungenügend aufgeworfen. Bürger:innenbewegungen und Lobbyismus, stellen zwar kein Hindernis dar, sie und ihre Forderungen zu unterstützen. Ja, auch wir haben die Petition unterschrieben und fordern alle Leser:innen auf, es uns gleichzutun. Doch nur Klassenkampfmethoden bis hin zum Generalstreik können den geplanten Kahlschlag wirksam verhindern!

Erste Ansprechpartnerin dafür sollte die Krankenhausbewegung sein, von der der Startschuss dafür auf einer Strategiekonferenz gegen Krankenhausumstrukturierungen fallen muss. Schließlich hat sie für Entlastung zumindest teilweise erfolgreich bekämpft und sollte eine solche „Lösung“ der Personalknappheit unbeugsam bekämpfen.

Doch reicht ein Tarifvertrag dafür nicht. Auf Regierungskommissionen, ja selbst auf skeptische Bundesländer und Deutsche Krankenhausgesellschaft e. V. (DKG) dürfen wir uns nicht verlassen! Die Arbeiter:innenbewegung braucht ihre eigene politische Gegenmacht in Gestalt von Kontrollräten über das gesamte Gesundheitswesen einschließlich seiner Finanzierung durch Progressivsteuern und gesetzliche Sozialversicherungspflicht für alle unter Kontrolle von Gewerkschaften, Beschäftigten und Patient:innen, um den Weg zu seiner nachhaltigen, integrierten, letztendlichen sozialistischen Umgestaltung einschlagen zu können. Forderungen wie Gemeineigentum unter demokratischer Verwaltung verklären dagegen sowohl den bürgerlichen Staat wie seine Demokratie. Sie umgehen nicht nur die Frage der entschädigungslosen Enteignung bei der Wiederverstaatlichung der privaten Klinikketten, sondern suggerieren, staatskapitalistisches Eigentum sei schon Vergesellschaftung (Gemeineigentum). Der staatliche und frei-gemeinnützige Krankenaussektor hinderte die herrschende Klasse in der BRD in der Vergangenheit ja nicht an umfangreichen Kostendämpfungsprogrammen, die schließlich über zahlreiche Stufen zur immer mehr gesteigerten Umwandlung in die heutige weiße Fabrik geführt haben und weiter führen werden.

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