Der deutsche Kapitalismus und sein Gesundheitswesen

Jürgen Roth, Vortrag vom 16. April, Infomail 1100, 17. April

Ich begrüße Euch zur heutigen Veranstaltung „Nicht erst seit Corona: Notstand im Gesundheitswesen“, organisiert von der Gruppe ArbeiterInnenmacht (GAM). Die GAM ist die deutsche Sektion der Liga für die 5. Internationale, einer internationalen revolutionär-kommunistischen Strömung, die sich den Aufbau einer kommunistischen Weltpartei zum Ziel gesetzt hat. Sollte Euch dieser Vortrag gefallen haben, so könnt Ihr uns auf vielfältige Weise unterstützen: Lest und kauft unsere Publikationen, beteiligt Euch an unseren Aktivitäten und Veranstaltungen, spendet und werdet am besten Mitglied, weil uns das am meisten hilft.

Was qualifiziert einen alten Menschen wie mich eigentlich für unser heutiges Thema? Zunächst standen sich jüngere Gesichter und Genossinnen, die im Gesundheitswesen und sogar im Krankenhaus arbeiten, nicht zur Verfügung. Darüber hinaus habe ich in meiner aktiven Laufbahn im größten Krankenhaus Bremen über 28 Jahre gearbeitet, darunter mehr als 7 in der linken Unabhängigen Betriebsgruppe „Uns reicht’s“ bzw. „Wir wehren uns“. Von 2010–2014 war ich als einer ihrer VertreterInnen dort im Betriebsrat. Seit 1984 bin ich Gewerkschaftsmitglied bei der ÖTV, später ver.di. Die UBG hat zahlreiche Flugblätter, Aufrufe, ja sogar 2 Zeitungen („Die Rote Kanüle“) verfasst und im Betreib gratis verteilt. Heute gibt es die Gruppe nicht mehr. Die Erfahrungen mit dem Klinikalltag mögen aber heute und vielleicht nicht nur heute für mich sprechen.

Mein Vortrag ist in 3 Themenschwerpunkte gegliedert:

1. Funktionsweise und Finanzierung des BRD-Gesundheitswesens
2. Politische Ökonomie des hiesigen Krankenhaussektors
3. Kämpfe im Krankenhausbereich und ihre erfolgversprechendste Perspektive

Das BRD-Gesundheitswesen und seine Säulen

Es wird größtenteils über die gesetzliche Krankenversicherung finanziert, die ein Teil der gesetzlichen Sozialversicherung ist neben Unfall-, Renten-, Arbeitslosen- und Pflegeversicherung. Die ArbeiterInnenklasse hat bei ihrer Durchsetzung eine wichtige Rolle gespielt. Somit stellt sie auch einen Sieg ihrer politischen Ökonomie über das Profitmaximierungsinteresse des Kapitals dar, verbleibt aber im Rahmen des nationalen gesellschaftlichen Gesamtkapitals, bildet einen Klassenkompromiss mit seinem ideellen Sachwalter, dem bürgerlichen Staat.

Unsere Klasse hat zugunsten dieser teils recht frühen Form von Sozialpartnerschaft die alleinige Verwaltung ihrer Hilfskassen abgegeben. Diese wurden im Gegenzug für alle geöffnet. Die im Kapitalismus vorherrschende Illusion, dass der Lohn das Äquivalent für die Arbeitsleistung ist, wurde durch die paritätische Finanzierung (außer in der Unfall- und Pflegeversicherung) noch um ein Weiteres auf den Kopf gestellt. Die Arbeit„geber“Innenbeiträge erscheinen nicht als Bestandteile des indirekten, staatlich vergesellschafteten Soziallohnes. Der Staat bedient sich zudem in Krisenzeiten dieser Kassen für seine Zwecke, kürzt Leistungen bzw. steigert die privaten „Zuzahlungen“ und legt generell die Beitragshöhen fest.

Wichtige Forderungen für uns sind deshalb: Staat und Unternehmen raus aus den Sozialversicherungen! Abschaffung der konkurrierenden Kassen zugunsten einer Einheitsversicherung (Unfall-, Kranken-, Rentenreha-, Pflegeversicherung)! Für eine Verwaltung durch die Organisationen der ArbeiterInnenbewegung, die Beiträge und Leistungen festsetzen, als Schritt zu einem Gesundheitsfonds als Teil der Planwirtschaft im ArbeiterInnenstaat! Progressiv gestaffelte Beitragspflicht für alle EinkommensbezieherInnen! Wegfall der Beitragsbemessungsgrenzen! Versicherungsleistungen für alle hier Lebenden unabhängig von Alter und Staatsbürgerschaft! Der Gesundheitsfonds bzw. die ArbeiterInnenkranken- und -pflegekassen sind Kontrolleurinnen bzw. Eigentümerinnen der staatlichen, genossenschaftlichen und privaten Gesundheitsdienste.

Das deutsche Gesundheitswesen besteht aus staatlichen, privaten und frei-gemeinnützigen AnbieterInnen. Welche privaten kennt Ihr? Und was heißt: frei-gemeinnützig? Wer fällt darunter? Das Krankenhauswesen teilt sich auf in staatliche – meist kommunale, aber auch in Landesbesitz (Unikliniken) bzw. des Bundes, der Bundeswehr befindliche –, private, darunter große Konzerne wie Asklepios, Helios, Sana, und eben frei-gemeinnützige TrägerInnen. Genossenschaftliche sind dem Redner nicht bekannt.

Politische Ökonomie des Krankenhaussektors

Bis lange nach dem II. Weltkrieg wurden die Krankenhäuser durch den Staat komplett finanziert, darunter auch die nichtstaatlichen, sofern sie Bestandteile des Krankenhausplans waren und nicht der Schönheitschirurgie dienten oder im Schwarzwald unter Professor Brinkmanns Ägide betrieben wurden. Diese Finanzierung nennt sich Kameralistik, weil der/die StadtkämmerIn dafür, also für laufenden Betrieb wie  Investitionen in Bauten und Ausrüstung aufkam. In den 1970er Jahren zeitgleich mit den einsetzenden Sparmaßnahmen im gesamten Gesundheitswesen wurde die Finanzierung in eine duale geändert. Die Krankenkassen übernahmen die Kosten des laufenden Betriebes, für den Rest kam weiter der Staat auf. Die Betriebskosten wurden vollständig erstattet. 2004 geschah hier eine einschneidende Änderung. Das System der Fallpauschalen wurde eingeführt, auf Englisch: diagnosis related groups (DRGs). Es konnten nur mehr Behandlungsfälle abgerechnet werden, keine sonstigen Vorhaltungen (Rettungswesen). Kliniken konnten Verluste einfahren, wenn sie einen überdurchschnittlichen Kostenaufwand pro Fall trugen. Dies führte zu Schließungen und Privatisierungen, zu vorzeitigen, „blutigen“ Entlassungen, also zur Unterlassung des medizinisch Notwendigen einerseits. Andererseits, bei planbaren Eingriffen wie Herzkatheteruntersuchungen, Knie- und Hüft-OPs, kam es zu Therapien über das medizinisch vernünftige Maß hinaus – einfach weil es Gewinne einfuhr.

Die Abkehr vom Kostendeckungsprinzip und die Etablierung eines inneren Marktes, der vorher und weiterhin für den niedergelassenen Bereich galt und gilt, führte zu Personalabbau v. a. in der Pflege und bettenfernen Abteilungen (Transport, Werkstätten, Hausverwaltung, Reinigung, Essens- und Materialversorgung, die man als Logistik bezeichnen kann). Dies ist der Hintergrund, auf dem wachsender Widerstand gegen zunehmende Arbeitshetze und Privatisierungen zu verzeichnen war.

Ein Bereich wie die Pflege, der zuvor sich an Tarifrunden im Klinkenbereich so gut wie nicht beteiligt hatte, wurde aufmüpfig und verlangte eine Rückkehr zu den kurzzeitig geltenden Personalbemessungsgrenzen. Diese hatten sich die Pflegekräfte erkämpft im Tausch gegen ihre Beteiligung an der Ermittlung der Fallpauschalen. Jetzt hatten sie diese „Kompensation“ verloren.

Bevor der ideelle Gesamtkapitalist sich in den Kliniksektor eingeschaltet hatte und dort oft als realer Unternehmer, allerdings nicht zu Profitzwecken wie in vielen Bereichen der ehemaligen Infrastruktur (Bahn, Post, Stadtwerke…), auftrat, war die Pflege Domäne christlicher und weltlicher Schwesternschaften und wurde gegen Gotteslohn verrichtet. Daher der Begriff „Krankenschwester“. Diese durften nicht verheiratet sein und lebten quasi kaserniert unter dem strengen Regiment der Oberin, welches sich eine geraume Zeit lang aufrechterhielt, nachdem die Orden ausgedünnt waren, z. B. bei Auszubildenden („Lernschwestern“). Was sagt uns dieser geschichtliche Hintergrund? Zum einen, dass Gesundheit und Pflege für einen langen Zeitraum unterm Kapitalismus in Form einer erweiterten Familie funktionierten. Kamen die Angehörigen, in überwältigender Zahl Frauen, nicht mehr zurecht, musste es das Wohlwollen des Herrn als ideeller Patriarch über „seine“ Ordensfrauen richten.

Zum anderen erklärt es auch, dass nach der Abdankung der Angehörigen und der Firma des Herrn in der Pflege immer noch überwiegend Frauen tätig waren und sind. Das Wertgesetz setzt auf dieser patriarchalischen (Vor-)Geschichte wie in allen anderen Bereichen mit überwiegender Frauentätigkeit auf und bewirkt die bekannten Gender Pay Gaps, die geschlechtsspezifischen Lohnunterschiede. Man vergleiche die Löhne im Einzelhandel, im Gesundheitswesen mit denen in der Automobil-, Werkzeugmaschinen- und Chemieindustrie! Umso bemerkenswerter ist also das Aufbegehren im Pflegeberuf gegen die immer unzumutbarer werdenden Arbeitsverhältnisse einzustufen, wenn man bedenkt, aus welchem Geschichtsschatten diese Beschäftigten stammen!

Unsere Forderungen müssen zunächst an denen der gewerkschaftlich Aktiven im Klinikbereich anknüpfen:

Die Privatisierungen müssen vollständig rückgängig gemacht und die Konzerne entschädigungslos enteignet werden! Für einen Personalschlüssel unter Kontrolle der Beschäftigten, der ArbeiterInnenorganisationen und PatientInnenverbände! Rückkehr zum Kostendeckungsprinzip! Weg mit den DRGs! Outgesorcte Bereiche zurück unters Klinikdach als Stammbeschäftigte! Weg mit der Prekarisierung (Minijobs, unfreiwillige Teilzeit, 1-Euro-Jobs, BufDi, Leiharbeit, unechte Werksverträge…)!

Doch was passiert, wenn z. B. in einer Tarifrunde eine bessere Personalbesetzung erkämpft wurde und die Mindestbesetzung pro Bett/PatientIn unterschritten wird? Hier brauchen wir Kontrollorgane aus o. a. Gruppen, die deren Einhaltung überwachen und dafür sorgen, dass sie wieder hergestellt werden, indem z. B. keine oder weniger geplante Aufnahmen außerhalb von Notfällen erfolgen. Alle diesbezüglichen Errungenschaften wie in der Berliner Charité, an einigen Unikliniken in Nordrhein-Westfalen und Baden-Württemberg usw., die allermeistens Resultat bewundernswerter Arbeitskämpfe mit Streiks, Bettensperrungen etc. waren, vermochten es nicht, der Krankenhausleitung ein Veto entgegenzusetzen. Es bedarf also mehr als eines Tarifvertrages, um das durchzusetzen gegen ein Unternehmen, das wie jede andere Fabrik geführt wird, nur in Weiß! Ein Tarifvertrag kann die Kontrolle der nach kapitalistischen Konkurrenzzwangsgesetzen agierenden EigentümerInnen so wenig ankratzen wie das Prinzip des/r HerrIn im Hause, des kapitalistischen Eigentums überhaupt. Als wichtigster Schritt zur Enteignung und Entmachtung des Kapitals kennt die revolutionär-kommunistische Tradition darum die Übergangsforderung der ArbeiterInnenkontrolle, deren Abart, deren Präzisierung in puncto Arbeitsprozess/Personaluntergrenzen ich oben dargestellt habe.

Perspektiven für den Kampf der Klinikbeschäftigten

Zunächst müssen wir uns fragen: Wie ist der Stand? Über o. a. Musterbereiche hinaus ist kaum ein Erfolg erzielt worden. Gesetzliche Vorgaben in einigen Bereichen wie das Pflegepersonalstärkungsgesetz tragen häufig noch zu einer Verschlechterung aktueller Personalschlüssel bei. Trotzdem orientiert die ver.di-Bürokratie erfolglos seit Jahr und Tag hauptsächlich auf am wenigsten erfolgversprechende Mittel: Petitionen an die Parlamente und Wahlkreisabgeordneten.

Die Charitébeschäftigten als VorreiterInnen kriegten die Pferdefüße (s. o.) in ihrem Tarifvertrag bisher auch durch einen erneuten Streik nicht weg. Jetzt orientieren sie und ver.di in Berlin ausgerechnet auf einen Volksentscheid, der in Hamburg und Bayern bereits gescheitert ist. Selbst eine positiv ausfallende Abstimmung verpflichtet die ParlamentarierInnen jedoch zu nichts. Die Kampagne darum herum kann z. B. genutzt werden, um das Thema in der breiteren Bevölkerung bekanntzumachen. KommunistInnen unterstützen solche Kampagnen deshalb, warnen aber vor Illusionen in den bürgerlichen Staat und seine Gesetzgebungs-, Justiz- und Verwaltungsorgane, was z. B. das Bündnis „Deutsche Wohnen & Co. enteignen!“ nicht tut. Außerdem propagieren sie unermüdlich, dass die ArbeiterInnenklasse sich nur auf ihre ureigensten Kampforgane verlassen darf: kämpferische Gewerkschaften, Aktions- und Kontrollkomitees, klassenkämpferische antibürokratische Basisbewegungen … Unser Etappenziel ist es, aus den BürgerInneninitiativen für Volksbegehren- und -entscheide eine proletarische Kontrollbewegung zu entwickeln. Der Volksentscheid als Alternative selbst zum gewerkschaftlichen Tarifkampf ist aber eine Sackgasse, ein feiges Ablenkungsmanöver! Ein Beschäftigter der Uniklinik Essen sprach das auf einer Konferenz in Hamburg so unverblümt aus.

Was wir folglich als Erstes brauchen, um die im Dreck steckende Karre wieder hinauszuziehen, ist eine Strategiekonferenz aller GewerkschaftsaktivistInnen. Die Gewerkschaftslinke VKG soll dazu ihre Mitglieder und alle weiteren Interessierten aufrufen – je eher, desto besser!

Um was soll es dabei gehen? Zunächst müsste eine Bilanz des Erreichten wie des Versäumten gezogen werden. Warum ist es nicht gelungen, aus den TarifberaterInnen an der Charité, die einen wichtigen Anschub und Multiplikator im Streik verkörperten, Elemente der Streikführung, einer antibürokratischen Opposition, von Vertrauensleutekörpern in regelmäßiger gewerkschaftlicher Betriebsarbeit zu bilden? Auf welchem Weg hätten sie initiierend für die dringend benötigte ArbeiterInnenkontrolle, zunächst über die Personalbesetzung, wirken können?

Eine wichtige Frage ist auch: Wie kriegen wir einen flächendeckenden Kampf, beginnend mit einer bundesweiten Tarifrunde hin, statt uns auf Musterbetriebe, einzelne Häuser zu konzentrieren? Und schließlich, aber nicht zuletzt: Wenn das Krankenhauswesen nicht erst seit der Corona-Pandemie ein Schlüsselbereich der Daseinsvorsorge ist, so liegt seine Ausgestaltung im Fadenkreuz des Interesses der Lohnabhängigen – ebenso wie sie am Umgang mit ihrem indirekten Soziallohn, mit dem Sozialversicherungswesen interessiert sein müssen. Um ihren, wenn auch kapitalistisch-staatlichen Teil ihres Reproduktionsfonds möglichst unbeschadet in einen bewusst vergesellschafteten transformieren zu können, müssen sie ihn zunächst gegen die ausgestreckten Langfinger von Staat und Kapital verteidigen lernen. Das Gleiche in Grün gilt natürlich auch für den systemrelevanten Gesundheitsbereich, beginnend mit dem neoliberal zugerichteten Krankenhaus(un)wesen. Wir müssen den Gedanken an politische Massenstreiks bis hin zum Generalstreik von Anfang an propagieren. Dieser wird dann in den Augen von Millionen akut, insbesondere wenn ihre „Systemrelevanz“ sich in bare Münze und anständige Arbeits- und Versorgungsverhältnisse umwandeln soll und weder Häuser- noch Tarifkämpfe, geschweige denn laue BürgerInnenlüftchen wie Plebiszite und artige Bittschriften an die da oben, die Verteidigung der gesellschaftlichen Reproduktionsfähigkeit der ProletarierInnen, die nichts als ihre Arbeitskraft besitzen, bewirken können. ArbeiterInnen aller Länder und Sektoren – vereinigt Euch, ob als Beschäftigte oder als PatientInnen! Mit diesem gesundheitspolitisch getrimmten geflügelten Worten aus dem „Kommunistischen Manifest“ möchte ich enden und hoffe auf interessante Fragen und eine spannende Diskussion.

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